Kośmicki Marek - Cukrzyca u Chorego z Dławicą Piersiową, Artykuły (Zioła, Diety, Uroda i Inne)
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
praktyka medyczna
Marek Kośmicki
Cukrzyca
u chorego
z dławicą piersiową
wieñcowych. Rzeczywiœcie, w XX w.
czêstoœæ wystêpowania cukrzycy dra-
matycznie wzros³a, przy czym wzrost
ten dotyczy³ w znacznie wiêkszym
stopniu cukrzycy typu 2, czyli insuli-
noniezale¿nej.
Tymczasem w kraju œrodowisko
diabetologów krytycznie ocenia sytu-
acjê zdrowotn¹ pacjentów z zaburze-
niami gospodarki wêglowodanowej.
W opublikowanej w 2001 r. Deklara-
cji celów i potrzeb w zakresie diabe-
tologii [1] podano, ¿e obecnie na cu-
krzycê choruj¹ 2 mln Polaków. Uco
drugiej osoby choroba pozostaje nie
rozpoznana. Z grupy osób z rozpozna-
n¹ cukrzyc¹ tylko po³owa ma opiekê
diabetologiczn¹ o standardzie miêdzy-
narodowym, w tej grupie zaœ tylko 50
proc. ma szansê na unikniêcie prze-
wlek³ych powik³añ cukrzycy.
Od czasów opublikowania
w 1979 r. wyników klasycznego ba-
dania Framingham [2] wiadomo, ¿e
choroba wieñcowa wystêpuje czê-
œciej u osób z cukrzyc¹, co przypi-
suje siê przede wszystkim gorszemu
profilowi czynników ryzyka chorób
uk³adu sercowo-naczyniowego, do
których nale¿¹: zaburzenia lipidowe,
nadciœnienie têtnicze, oty³oœæ i brak
aktywnoœci fizycznej. To samo bada-
nie wykaza³o równie¿, ¿e czêstoœæ
wystêpowania zgonów spowodowa-
nych chorob¹ serca (z uwzglêdnie-
niem wieku chorego) jest 2-krotnie
wy¿sza u mê¿czyzn z cukrzyc¹ i od
4 do 5 razy wy¿sza u kobiet z cu-
krzyc¹ [2]. W chorobie niedokrwien-
nej serca odsetkowe wskaŸniki cho-
robowoœci s¹ porównywalne u mê¿-
czyzn i kobiet, a zatem cukrzyca
wyrównuje dysproporcje zwi¹zane
z p³ci¹. W obu grupach p³ciowych
oscyluj¹ one w granicach 25 proc.
Badanie Whitehall [3] rozszerzy³o te
obserwacje wykazuj¹c, ¿e subkli-
niczna nietolerancja glukozy, a nie
tylko jawna cukrzyca, tak¿e zwiêk-
sza ryzyko wieñcowe.
Cukrzyca nie tylko przyspiesza wy-
stêpowanie, ale równie¿ pogarsza
przebieg kliniczny chorób serca i na-
czyñ. Je¿eli u pacjenta z chorob¹ wieñ-
cow¹ wspó³istnieje cukrzyca, wówczas
zagro¿enie œmierci¹ gwa³townie wzra-
sta. Badanie MRFIT [4], obejmuj¹ce
szerok¹ populacjê mê¿czyzn w œred-
nim wieku, obserwowanych przez 12
lat potwierdzi³o, ¿e cukrzyca stano-
wi niezale¿ny od palenia papiero-
Cukrzyca jest udowodnionym czynnikiem ryzyka zmian
miażdżycycowych w naczyniach tętniczych niemal we
wszystkich narządach. Potwierdzenie w koronarografii zwę-
żeń miażdżycowych w tętnicach wieńcowych lub przynaj-
mniej w jednej z nich, stanowi podstawę do rozpoznania
choroby wieńcowej, której objawem klinicznym jest ból
w klatce piersiowej – dławica piersiowa. Sam zwiększony
poziom glukozy we krwi wpływa modyfikująco na funkcję
śródbłonka hamując generację prostacykliny. Udowodniony
w cukrzycy niedobór prostacykliny i tlenku azotu sprzyja
rozwojowi nadciśnienia tętniczego, które jest niezależnym
czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Obecnie
uważa się, że również hiperinsulinemia jest niezależnym
czynnikiem rozwoju miażdżycy – insulina sprzyja m.in. syn-
tezie VLDL, prekursorów LDL w wątrobie.
Przyjmuje siê, ¿e istot¹ choroby
niedokrwiennej serca u chorych na
cukrzycê (diabetyków) nie zawsze s¹
zmiany w du¿ych naczyniach, czyli
makroangiopatia, ale dominuj¹c¹ ro-
lê mo¿e odgrywaæ mikroangiopatia,
prowadz¹ca do swoistych dla cukrzy-
cy zmian w miêœniu sercowym, nazy-
wanych kardiomiopati¹ cukrzycow¹.
U diabetyków choroba wieñcowa
i zawa³ serca wystêpuj¹ czêœciej ni¿
u osób nie choruj¹cych na cukrzycê.
Ponadto przebieg choroby niedo-
krwiennej serca jest zazwyczaj ciê¿-
szy u pacjentów z cukrzyc¹ – maj¹
oni wy¿sz¹ œmiertelnoœæ w œwie¿ym
zawale serca i w okresie pozawa³o-
wym, co wiêcej, czêœciej rozwija siê
u nich niewydolnoœæ serca, szczegól-
nie po zawale. Rozpoznanie choroby
wieñcowej u diabetyków utrudniaj¹
nietypowe dolegliwoœci – szczegól-
nie czêsto wystêpuj¹ u nich epizody
niemego niedokrwienia, a tak¿e czê-
œciej ni¿ w pozosta³ej populacji do-
chodzi do bezbólowych zawa³ów ser-
ca. Kolejn¹ trudnoœæ u tych pacjen-
tów stanowi czêste wystêpowanie
rozsianych zmian mia¿d¿ycowych
w têtnicach wieñcowych, co zwiêk-
sza problemy techniczne rewaskula-
ryzacji, zarówno przezskórnej, jak
i chirurgicznej, a tak¿e pogarsza prze-
bieg kliniczny po wykonanych zabie-
gach. Mo¿na zatem mówiæ o odrêb-
noœci choroby wieñcowej u chorych
na cukrzycê – i temu w³aœnie jest po-
œwiêcona prezentowana praca.
Cukrzyca jako wieńcowy
czynnik ryzyka – problemy
epidemiologiczne
Cukrzyca jest jednym z najczêœciej
wystêpuj¹cych zaburzeñ metabolicz-
nych i dlatego w naszym spo³eczeñ-
stwie, które siê starzeje i prowadzi
w wiêkszoœci siedz¹cy tryb ¿ycia,
w którym zaczynaj¹ dominowaæ nad-
waga i oty³oœæ, liczba osób dotkniê-
tych zaburzeniami gospodarki wê-
glowodanowej, z ró¿nymi klinicz-
nymi postaciami cukrzycy lub bez
niej, bêdzie wzrasta³a. Bêdzie to
mia³o ogromny wp³yw na praktykê
szerokiego grona lekarzy rodzinnych
i podstawowej opieki zdrowotnej, zaj-
muj¹cych siê leczeniem pacjentów
z chorobami serca, a wiêc nie tylko
kardiologów, poniewa¿ wysoka cho-
robowoœæ i œmiertelnoœæ wœród dia-
betyków jest zwi¹zana z przyspieszo-
nym u nich rozwojem mia¿d¿ycy, do-
tycz¹cej w du¿ej mierze têtnic
Lekarza
7
Przewodnik
praktyka medyczna
Czynniki niezale¿ne od stylu ¿ycia
i terapii:
Specyficzne dla cukrzycy
czynniki ryzyka zmian
miażdżycowych
Zwiêkszona zachorowalnoœæ na
chorobê wieñcow¹ u pacjentów z cu-
krzyc¹ wynika z czêstszego ni¿ w ca-
³ej populacji wystêpowania czynni-
ków ryzyka mia¿d¿ycy. S¹ wœród
nich czynniki niezale¿ne od cukrzy-
cy – zarówno nie poddaj¹ce siê mo-
dyfikacji, jak i takie, na które mo¿na
wp³ywaæ poprzez zmianê stylu ¿ycia
lub leczenie – patrz tab. 1.
na w krzywej po doustnym obci¹¿e-
niu glukoz¹. Autorzy z europejskiej
grupy badawczej DECODE wyci¹ga-
j¹ wniosek, ¿e podwy¿szony poziom
glikemii 2 godz. po podaniu doust-
nym 75 g glukozy jest lepszym czyn-
nikiem przepowiadaj¹cym zgon
z przyczyny chorób serca i naczyñ ni¿
sama glikemia na czczo [7]. Uwa¿a
siê, ¿e hiperglikemia nasila proces po-
wstawania zmian mia¿d¿ycowych na
drodze kilku mechanizmów, do któ-
rych nale¿¹: toksycznoœæ glukozy,
zwiêkszenie stresu oksydacyjnego,
wzrost aktywnoœci prozakrzepowej,
zaburzenia czynnoœci œródb³onka
i zwiêkszona glikacja bia³ek.
– zaawansowany wiek,
– p³eæ mêska,
– czynniki genetyczne.
Czynniki zale¿ne od stylu ¿ycia
lub poddaj¹ce siê terapii:
Tab. 1.
Czynniki
ryzyka
wystêpowania
zmian
mia¿d¿ycowych
niezale¿ne
od cukrzycy
– palenie tytoniu,
– nadciœnienie têtnicze,
– hipercholesterolemia i inne rodzaje
hiperlipidemii,
– nadwaga i oty³oœæ, szczególnie
postaæ brzuszna,
– ma³a aktywnoœæ fizyczna,
– hiperurykemia,
– czynniki psychologiczne,
– czynniki spo³eczno-ekonomiczne,
– inne.
W grupie czynników zale¿nych od
stylu ¿ycia uwzglêdniono na pierw-
szym miejscu palenie papierosów.
Okazuje siê, ¿e chorzy na cukrzycê
pal¹ czêœciej ni¿ populacja ogólna.
Tatoñ [5] wyjaœnia, ¿e mo¿na to in-
terpretowaæ jako swoisty rodzaj
kompensacji ograniczeñ dietetycz-
nych i innych niedogodnoœci zwi¹-
zanych z chorob¹ podstawow¹. Pa-
lenie tytoniu jest uwa¿ane za pierw-
szoplanowy czynnik ryzyka choroby
niedokrwiennej serca. Przyjmuje siê,
¿e istotn¹ rolê w powstawaniu zmian
mia¿d¿ycowych i przyspieszaniu ich
rozwoju u palaczy odgrywa uszko-
dzenie œródb³onka, prowadz¹ce do
dalszych przemian, daj¹cych w efek-
cie utworzenie stabilnej lub niestabil-
nej blaszki mia¿d¿ycowej.
Insulinoopornoœæ i wtórna hiper-
insulinemia maj¹ odgrywaæ wa¿n¹
rolê w przyspieszaniu rozwoju mia¿-
d¿ycy. Zazwyczaj zespó³ insulino-
opornoœci obejmuje oty³oœæ, dysli-
pidemiê, hiperglikemiê oraz nadci-
œnienie têtnicze i ³¹cznie jest
zwi¹zany z podwy¿szonym ryzy-
kiem rozwoju mia¿d¿ycy. Ostatnio
opublikowano wyniki badania po-
twierdzaj¹cego, ¿e równie¿ rodzinna
czêœciowa lipodystrofia przebiegaj¹-
ca z insulinoopornoœci¹ i wtórn¹ hi-
perinsulinemi¹ jest zwi¹zana z wcze-
snym wystêpowaniem choroby wieñ-
cowej, szczególnie u kobiet [8].
Czynniki ryzyka wystêpowania zmian
mia¿d¿ycowych zwi¹zane z cukrzyc¹:
Tab. 2.
Czynniki
ryzyka
wystêpowania
zmian
mia¿d¿ycowych
zwi¹zane
z cukrzyc¹
– hiperglikemia i nieprawid³owa
tolerancja glukozy,
РinsulinoopornoϾ i hiperinsulinemia,
– podwy¿szone stê¿enie hemoglobiny
glikowanej (HbA
1c
),
– dyslipidemia,
– mikroalbuminuria,
– zwiêkszona aktywnoœæ prozakrzepowa
i upoœledzenie fibrynolizy.
sów, hipercholesterolemii i nadciœnie-
nia têtniczego, czynnik ryzyka zgo-
nu z powodu choroby wieñcowej.
Wiadomo, ¿e choroba niedokrwienna
serca jest przyczyn¹ zgonu ok. 40–50
proc. chorych z cukrzyc¹ typu 1 (insu-
linozale¿n¹) i powy¿ej 60 proc. u cho-
rych z 2 typem cukrzycy [5]. Bardzo
wysokie s¹ te¿ wskaŸniki zgonów
z powodu zawa³u serca u diabetyków.
W ci¹gu 2 mies. od dokonania siê za-
wa³u umiera 33–58 proc. chorych z cu-
krzyc¹, w porównaniu z 20–28-procen-
tow¹ œmiertelnoœci¹ osób bez zaburzeñ
gospodarki wêglowodanowej [5]. Za-
tem po ostrym zawale serca œmiertel-
noœæ jest niemal 2-krotnie wy¿sza,
a progresja choroby do niewydolnoœci
serca, ³¹cznie z obrzêkiem p³uc
i wstrz¹sem kardiogennym, wystêpu-
je u chorych z cukrzyc¹ 3-krotnie czê-
œciej ni¿ u osób bez cukrzycy [6].
Czynniki ryzyka zwi¹zane z cu-
krzyc¹, które wp³ywaj¹ przyspiesza-
j¹co na powstawanie zmian mia¿d¿y-
cowych, uwzglêdniono w tab. 2.
Wœród nich wyró¿nia siê hiperglike-
miê – wielu autorów uwa¿a, ¿e naj-
istotniejszym czynnikiem patogene-
tycznym jest przewlek³e podwy¿sze-
nie stê¿enia glukozy w surowicy
krwi, mierzone glikemi¹ na czczo.
Opublikowane w 2001 r. wyniki ba-
dania DECODE [7], przeprowadzo-
nego w wielu krajach Europy na bar-
dzo du¿ej populacji (15 388 mê¿-
czyzn i 7 126 kobiet) wskazuj¹, ¿e
jeszcze wiêksze znaczenie ma zabu-
rzona tolerancja glukozy, stwierdza-
U wiêkszoœci chorych na cukrzy-
cê wystêpuje zwiêkszona aktywnoœæ
prozakrzepowa i upoœledzenie fi-
brynolizy. Na wczesny rozwój cho-
roby niedokrwiennej serca nara¿eni
s¹ szczególnie chorzy na cukrzycê
z mikroalbuminuri¹.
Podwy¿szone stê¿enie hemoglo-
biny glikowanej (HbA
1c
), która jest
markerem stê¿enia glukozy we krwi,
wskazuj¹cym na œrednie poziomy gli-
kemii w okresie ponad 3 mies., jest
czynnikiem ryzyka wyst¹pienia cho-
rób serca i naczyñ u chorych na cu-
krzycê. Niedawno og³oszone wyniki
badania EPIC-Norfolk [9] doda³y do
naszej wiedzy o HbA
1c
, ¿e jej wy¿sze
stê¿enie wskazuje na zwiêkszone ry-
zyko zgonu równie¿ u osób bez cu-
krzycy, co sugeruje potrzebê obni¿a-
nia jej stê¿enia w ca³ej populacji, po-
przez prozdrowotne zmiany stylu
¿ycia, oznaczanie stê¿enia choleste-
rolu i pomiary ciœnienia têtniczego,
a w razie wartoœci nieprawid³owych
– wdra¿anie odpowiedniej terapii.
Tab. 3.
Ryzyko wyst¹pienia
powik³añ naczyniowych
u chorego na cukrzycê
w zale¿noœci od stê¿enia
lipidów w surowicy
krwi [wg European
Diabetes Policy
Group 1998–1999]
Elementy lipidogramu
⇓
Ryzyko
Stê¿enia w surowicy
ma³e
poœrednie
du¿e
mmol/l [mg/dl]
⇒
cholesterol ca³kowity
<4,8 [<185]
4,8–6,0 [185–230]
>6,0 [>230]
LDL-cholesterol
<3,0 [<115]
3,0–4,0 [115–155]
>4,0 [>155]
HDL-cholesterol
>1,2 [>46]
1,0–1,2 [39–46]
<1,0 [<39]
triglicerydy
<1,7 [<150]
1,7–2,2 [150–200]
>2,2 [>200]
8
Przewodnik
Lekarza
praktyka medyczna
Ryzyko wystêpowania choroby
wieñcowej u chorych na cukrzycê ³¹-
czy siê równie¿ bardzo œciœle ze stê-
¿eniem cholesterolu ca³kowitego
i jego frakcji, a tak¿e triglicerydów,
co uwzglêdniono w tab. 3.
i prawdopodobnie skierowanie cho-
rego na koronarografiê, je¿eli ogól-
na tolerancja wysi³ku w przeprowa-
dzonej próbie wysi³kowej okaza³a siê
niska [11].
Mia¿d¿yca obejmuje u diabety-
ków zazwyczaj kilka têtnic wieñco-
wych i czêsto s¹ to zmiany rozsia-
ne, dotycz¹ce obwodowych czêœci
naczyñ, utrudniaj¹ce b¹dŸ uniemo¿-
liwiaj¹ce rewaskularyzacjê. Warto
pamiêtaæ, ¿e u chorych na cukrzycê
stosunkowo czêsto bywa zajêta istot-
nymi zmianami mia¿d¿ycowymi
g³ówna lewa têtnica wieñcowa (tzw.
zespó³ pnia lewej têtnicy wieñcowej).
To zwê¿enie nale¿y do najgroŸniej-
szych wœród wszystkich nieprawid³o-
woœci stwierdzanych w koronarogra-
fii i je¿eli daje objawy kliniczne, wy-
maga zasadniczo natychmiastowego
leczenia chirurgicznego.
Cukrzycy i chorobie niedokrwien-
nej serca towarzysz¹ czêsto inne za-
burzenia: nadciœnienie têtnicze,
oty³oœæ, dyslipidemia, kardiomio-
patia cukrzycowa, hiperurykemia
(podwy¿szony poziom kwasu mo-
czowego w surowicy krwi) i inne.
Towarzysz¹ce nieprawid³owoœci do-
datkowo obci¹¿aj¹ rokowanie u tych
chorych i powinny byæ w miarê mo¿-
noœci równolegle skutecznie leczone.
wieñcowej (z istotnymi zmianami
mia¿d¿ycowymi w têtnicach wieñco-
wych), co w po³¹czeniu z nadciœnie-
niem, równie¿ czêœciej wystêpuj¹cym
wœród diabetyków, daje zwiêkszone
prawdopodobieñstwo pêkniêcia
blaszki mia¿d¿ycowej. Ponadto pro-
cesy zakrzepowe, stanowi¹ce natural-
n¹ reakcjê na pêkniêcie blaszki, s¹
znacznie nasilone u chorych na cu-
krzycê, z powodu wystêpuj¹cych
u nich nieprawid³owoœci hematolo-
gicznych, daj¹cych zwiêkszon¹ ak-
tywnoœæ prozakrzepow¹, co wyra¿a
siê zwiêkszon¹ aktywnoœci¹ p³ytek.
Obraz kliniczny choroby
wieńcowej u pacjentów
z cukrzycą
W ogólnej populacji choroba nie-
dokrwienna serca wystêpuje 2–4-krot-
nie czêœciej u chorych na cukrzycê ni¿
u osób bez cukrzycy, u mê¿czyn i ko-
biet odpowiednio: 2–3 razy i 3–5 ra-
zy czêœciej. Choroba wieñcowa roz-
wija siê u diabetyków we wczeœniej-
szym wieku i jej rozwój jest
bardziej dynamiczny ni¿ w ogólnej
populacji. Typowe objawy kliniczne
d³awicy piersiowej wystêpuj¹ jedynie
u 70–80 proc. chorych na cukrzycê.
Natomiast czêœciej ni¿ u pozosta³ych
pacjentów ma przebieg nietypowy –
charakterystyczne dla cukrzycy s¹
czêste epizody niemego niedokrwie-
nia i bezbólowy zawa³ serca. Zaburze-
nia percepcji bólu s¹ najprawdopo-
dobniej zale¿ne od neuropatii autono-
micznej [10] – patrz tab. 4.
U 32–42 proc. diabetyków zawa³
serca ma przebieg bezbólowy lub
jest zwi¹zany z nietypowymi dole-
gliwoœciami, natomiast u chorych
bez cukrzycy taki przebieg zawa³u
zdarza siê w 6–15 proc. przypadków
[10]. OpóŸnia to u wielu chorych we-
zwanie karetki pogotowia, transport
do szpitala dysponuj¹cego oœrodkiem
intensywnej terapii i odpowienio
szybkie wdro¿enie leczenia, a zatem
zwiêksza ryzyko wyst¹pienia nag³e-
go zgonu w domu lub na ulicy i wy-
st¹pienia powik³añ zawa³u, pogarsza-
j¹cych jego rokowanie, szczególnie
wstrz¹su kardiogennego.
Praktycznie wszystkie powa¿ne
powik³ania zawa³u zdarzaj¹ siê u dia-
betyków czêœciej ni¿ w ogólnej popu-
lacji. To stwierdzenie odnosi siê
w sposób szczególny do wystêpowa-
nia niewydolnoœci serca, która do-
tyczy niemal 50 proc. chorych na
cukrzycê, podczas gdy w zawale
u pacjentów bez cukrzycy docho-
dzi do niej rzadziej ni¿ w 30 proc.
Ta ró¿nica nie jest zale¿na od wielko-
œci strefy zawa³u, ale od rozsianych
zazwyczaj zmian mia¿d¿ycowych
w têtnicach wieñcowych, które spra-
wiaj¹, ¿e niedokrwienie obejmuje
w du¿ym stopniu równie¿ obszary nie
objête martwic¹ zawa³ow¹ [12].
Uwa¿a siê, ¿e zwiêkszona czêstoœæ
wystêpowania niewydolnoœci serca
w przebiegu zawa³u jest odpowie-
dzialna za podwy¿szon¹ œmiertelnoœæ
zawa³ow¹ u diabetyków, zarówno
wewn¹trzszpitaln¹ jak i odleg³¹.
Pacjent ze œwie¿ym zawa³em ser-
ca, który ma w chwili przyjêcia do
szpitala poziom glikemii co najmniej
11,0 mmol/l, powinien otrzymywaæ
insulinê i wlew glukozy co najmniej
przez 24 godz., poniewa¿ autorzy
Nale¿y zatem pamiêtaæ, ¿e diabe-
tycy s³abiej odczuwaj¹ bóle zwi¹-
zane z niedokrwieniem i z opóŸnie-
niem odczuwaj¹ pocz¹tek bólu d³a-
wicowego. Ma to du¿e znaczenie
w praktyce klinicznej, poniewa¿ nie
nale¿y u chorych na cukrzycê forso-
waæ maksymalnych testów wysi³ko-
wych. Je¿eli u takich pacjentów wy-
st¹pi¹ podczas próby wysi³kowej nie-
typowe dolegliwoœci (np. dyskomfort
po lewej stronie klatki piersiowej) lub
ujawni¹ siê w EKG zmiany istotne,
b¹dŸ graniczne dla niedokrwienia,
bez wspó³istniej¹cego bólu, wówczas
nale¿y podejrzewaæ chorobê wieñco-
w¹. Konsekwencj¹ tego powinno byæ
wdro¿enie odpowiedniego leczenia
Zawał serca w cukrzycy
Cytowane wczeœniej badanie Fra-
mingham [2] wykaza³o, ¿e ryzyko
ostrego zawa³u serca jest o 50 proc.
wiêksze u mê¿czyzn chorych na cu-
krzycê i 150 proc. wiêksze u kobiet
z cukrzyc¹, w porównaniu z popu-
lacj¹ bez tej choroby. Uwa¿a siê, ¿e
œwie¿y zawa³ serca jest odpowie-
dzialny za 30 proc. wszystkich zgo-
nów u diabetyków. WyraŸna sk³on-
noœæ chorych na cukrzycê do wystê-
powania zawa³ów serca mo¿e byæ
wyjaœniona czêstszym ni¿ w ogólnej
populacji wystêpowaniem choroby
Charakterystyka d³awicy piersiowej u chorego na cukrzycê
Tab. 4.
Charakterystyka
d³awicy
piersiowej
u chorego
na cukrzycê,
zmod. wg Timmis,
2001 [10]
a) os³abione odczuwanie bólu zwi¹zanego z niedokrwieniem:
– nieme niedokrwienie wystêpuje czêœciej,
– opóŸnione odczuwanie pocz¹tku bólu d³awicowego,
– bezbólowy zawa³ serca zdarza siê czêœciej,
b) zaburzenia percepcji bólu zale¿ne od neuropatii autonomicznej,
c) neuropatia autonomiczna w cukrzycy zwiêksza ryzyko nag³ej œmierci:
– wyd³u¿enie odstêpu QT,
– wzrost aktywnoœci uk³adu wspó³czulnego prowadz¹cy do przewagi nad uk³adem
przywspó³czulnym,
– a i b prowadz¹ do groŸnych arytmii mog¹cych koñczyæ siê zgonem.
10
Przewodnik
Lekarza
praktyka medyczna
Przemiany metaboliczne i czynnoœciowe w sercu cukrzycowym
nadciœnienie têtnicze. Jednak u dia-
betyków wystêpuje równie¿ niewy-
dolnoœæ serca bez wyraŸnej patologii
w têtnicach wieñcowych i przy pra-
wid³owych wartoœciach ciœnienia têt-
niczego. Pod³o¿em trzeciej przyczy-
ny niewydolnoœci serca s¹ prawdopo-
dobnie zmiany metaboliczne
w miêœniu sercowym zwi¹zane
z cukrzyc¹ [15]. Nawet przy braku
zmian mia¿d¿ycowych mo¿e wystê-
powaæ w sercu cukrzycowym szereg
zaburzeñ metabolicznych i czynno-
œciowych, prowadz¹cych do kardio-
miopatii cukrzycowej, które uwzglêd-
niono w tab. 5.
Tab. 5.
Przemiany
metaboliczne
i czynnoœciowe
w sercu cukrzycowym,
zmod. wg Stanley [15]
– upoœledzony wychwyt oraz utlenianie glukozy i mleczanów,
– obni¿ona zdolnoœæ do utleniania pirogronianów,
– zwiêkszone utlenianie kwasów t³uszczowych i cia³ ketonowych,
– wiêksze w³óknienie œródmi¹¿szowe,
– upoœledzona funkcja skurczowa i rozkurczowa lewej komory.
z grupy badawczej DIGAMI wykaza-
li, ¿e poprawia to w sposób znacz¹cy
prze¿ycie pacjentów [13]. W badaniu
tym kontynuowano podskórne poda-
wanie insuliny przez przynajmniej
3 mies., ale mo¿e to okazaæ siê trud-
ne do realizacji, przede wszystkim ze
wzglêdu na brak zgody niektórych
pacjentów z ³agodn¹ cukrzyc¹ na sa-
modzielne dokonywanie iniekcji z in-
suliny. Niezale¿nie od tego trzeba
stwierdziæ, ¿e podawanie insuliny
w ostrej fazie zawa³u wykazuje sze-
reg korzyœci: poprawia funkcjê le-
wej komory, ogranicza strefê zawa-
³u i groŸne dla ¿ycia powik³ania,
a tak¿e poprawia metabolizm nie-
dokrwionego miêœnia sercowego.
wej. Uwa¿a siê, ¿e neuropatia auto-
nomiczna odgrywa tu wa¿n¹ rolê pa-
tofizjologiczn¹, poprzez wyd³u¿anie
odstêpu QT i wzrost napiêcia uk³adu
wspó³czulnego, co ³¹cznie prowadzi
do zwiêkszonej podatnoœci na poten-
cjalnie letalne zaburzenia rytmu [14]
(tab. 4.). Ponadto zaburzona percep-
cja bólu zwi¹zana z niedokrwieniem
miêœnia sercowego mo¿e pozbawiaæ
chorych na cukrzycê sygna³u zmusza-
j¹cego innych pacjentów do zaprze-
stania wysi³ku. Z tego powodu diabe-
tycy mog¹ kontynuowaæ wysi³ek po-
woduj¹cy tak du¿e niedokrwienie, ¿e
wyzwala ono groŸn¹ arytmiê. Nie-
prawid³owe odczuwanie bólu nie
daje równie¿ chorym na cukrzycê
powodów do szukania pomocy le-
karskiej i w sytuacjach zagro¿enia,
z którego nie zdaj¹ sobie sprawy,
mog¹ nie wzywaæ pogotowia ratun-
kowego. Ponadto niezg³aszanie przez
pacjentów z cukrzyc¹ bólu w ostrych
zespo³ach wieñcowych (zawa³ serca,
niestabilna choroba wieñcowa) opóŸ-
nia transport do sal intensywnej tera-
pii, gdzie jest dostêpny sprzêt reani-
macyjny. W tej sytuacji defibrylacja
lub wdro¿enie w³aœciwego leczenia
bywaj¹ opóŸnione. W œwietle tych
faktów nabiera szczególnego znacze-
nia badanie chorych na cukrzycê
w kierunku choroby wieñcowej, na-
wet je¿eli nie zg³aszaj¹ oni typowych
bólów d³awicowych. Ponadto groŸne
skutki neuropatii autonomicznej na-
kazuj¹ przyk³adaæ najwy¿sz¹ uwagê
do prawid³owej kontroli glikemii
u diabetyków – celem leczenia jest
uzyskanie prawie normoglikemii,
chocia¿ znaczenie ochronne prawi-
d³owych poziomów glukozy we krwi,
maj¹cych zapobiegaæ neuropatii, nie
jest ca³kowicie jasne [10].
Z klinicznego punktu widzenia
ustalenie przyczyny niewydolnoœci
serca u chorego z cukrzyc¹ ma naj-
wiêksze znaczenie przy ocenie wska-
zañ do rewaskularyzacji wieñcowej,
do czego niezbêdne jest wykonanie
koronarografii. Trzeba równie¿ wy-
kluczyæ lub potwierdziæ wspó³istnie-
nie wady zastawkowej, czy innej wa-
dy serca, która mo¿e wymagaæ lecze-
nia chirurgicznego.
Poza tym, leczenie niewydolno-
œci jest zasadniczo takie samo
u chorych na cukrzycê i bez niej.
Nale¿y kontrolowaæ czynniki pogar-
szaj¹ce rokowanie – nadciœnienie têt-
nicze i zaburzenia rytmu, stosowaæ
konwencjonaln¹ terapiê koryguj¹c¹
retencjê p³ynów, zmierzaæ do popra-
wy ogólnej tolerancji wysi³ku i po-
prawiaæ prognozê. Leki odwadnia-
j¹ce mog¹ negatywnie wp³ywaæ na
metabolizm miêœnia w sercu cu-
krzycowym, ale s¹ niezbêdne w le-
czeniu obrzêków obwodowych
i w zastoju p³ucnym. Skutecznoœæ
inhibitorów konwertazy angiotensy-
ny nie ma mniejszego znaczenia
u diabetyków. Nale¿y jednak zacho-
waæ ostro¿noœæ, szczególnie przy
rozpoczynaniu kuracji, poniewa¿
zwê¿enie têtnicy nerkowej, stano-
wi¹ce przeciwwskazanie (bez-
wzglêdne przy zwê¿eniu obustron-
nym lub jednostronnym w jedynej
nerce) do podawania tych leków, nie
jest rzadkoœci¹ w cukrzycy, stanowi¹-
cej czynnik ryzyka wystêpowania
wielonarz¹dowych zmian mia¿d¿y-
cowych. Beta-adrenolityki s¹ rów-
nie¿ zalecane, chocia¿ racjonalizacja
ich podawania jest oparta na wnio-
skach pochodz¹cych z randomizowa-
nych badañ przeprowadzanych na
Poza tym leczenie zawa³u serca
u diabetyków nie powinno odbiegaæ
od ogólnie przyjêtych standardów.
Leczenie trombolityczne w œwie¿ym
zawale serca przynosi korzyœci nie-
mal takie same chorym z cukrzyc¹,
jak i bez niej, co wykaza³o badanie
TAMI [12]. Podobnie, cukrzyca nie
zmniejsza korzystnego wp³ywu kwa-
su acetylosalicylowego (aspiryny),
beta-adrenolityków i statyn, które
w tej grupie chorych dzia³aj¹ w zbli-
¿ony sposób ochronnie przed powtór-
nym zawa³em serca i zgonem, jak
w populacji bez cukrzycy. Inhibitory
konwertazy angiotensyny w szczegól-
noœci odgrywaj¹ istotn¹ rolê i powin-
ny byæ podawane wszystkim chorym
na cukrzycê ze œwie¿ym zawa³em
serca. Ten postulat jest uzasadniony
nie tylko z powodu podwy¿szonego
ryzyka niewydolnoœci lewej komory,
a w tej sytuacji klinicznej leki te wy-
kazuj¹ udowodnione korzyœci, ale
równie¿ z uwagi na dzia³anie protek-
cyjne wobec powik³añ mikronaczy-
niowych.
Nagły zgon sercowy
u chorych na cukrzycę
Chorzy na cukrzycê maj¹ zwiêk-
szone ryzyko nag³ej œmierci serco-
wej, co niemal zawsze jest zwi¹zane
z niestabilnoœci¹ blaszki mia¿d¿yco-
Niewydolność serca
u pacjenta z cukrzycą
Niewydolnoœæ serca wystêpuje
czêœciej u chorych na cukrzycê ni¿
w populacji ogólnej. Jej najwa¿niej-
sz¹ przyczyn¹ jest choroba wieñco-
wa. Na drugim miejscu wymienia siê
12
Przewodnik
Lekarza
praktyka medyczna
ogólnych populacjach, a nie na spe-
cyficznych danych dotycz¹cych cho-
rych na cukrzycê [10].
niowych. Co wiêcej, ostatnio opubli-
kowano dane, pochodz¹ce z badania
WOSCOPS (West of Scotland Co-
ronary Prevention Study), sugeruj¹-
ce, ¿e podawanie chorym z d³awic¹
piersiow¹ statyny (prawastatyny)
zmniejsza o 30 proc. ryzyko wyst¹-
pienia u tych pacjentów cukrzycy
[19]. Haffner [20] rozwa¿aj¹c, czy
dzia³ania redukuj¹ce ryzyko choroby
wieñcowej mog¹ zmniejszaæ zacho-
rowalnoœæ na cukrzycê, wskazuje na
potencjalne znaczenie efektu przeciw-
zapalnego, jaki wykazuj¹ statyny.
Markery zapalne (np. bia³ko C-rea-
ktywne) bowiem stanowi¹ niedawno
odkryte czynniki ryzyka choroby
wieñcowej, a tak¿e maj¹ odgrywaæ
rolê w rozwijaniu siê cukrzycy.
W praktyce klinicznej powinno
siê zmierzaæ do osi¹gniêcia
u wszystkich chorych na cukrzycê
wspó³istniej¹c¹ z chorob¹ wieñco-
w¹ takich poziomów lipoprotein,
które wi¹¿¹ siê z ma³ym ryzykiem
wystêpowania powik³añ sercowo-
-naczyniowych. A zatem cholesterol
ca³kowity powinien wynosiæ poni¿ej
4,8 mmol/l (185 mg/dl), a LDL-cho-
lesterol – poni¿ej 3,0 mmol/l (115
mg/dl) – patrz tab. 3. U diabetyków
leczenie diet¹ zaburzeñ lipidowych
zazwyczaj nie wystarcza. W œwietle
przytoczonych wy¿ej faktów lekami
z wyboru s¹ statyny. Natomiast, je-
¿eli dla uzyskania w³aœciwego pozio-
mu triglicerydów – poni¿ej 1,7
mmol/l (150 mg/dl) i HDL-choleste-
rolu – powy¿ej 1,2 mmol/l (46
mg/dl) nie jest to wystarczaj¹ce – na-
le¿y braæ pod uwagê terapiê skoja-
rzon¹ z fibratami, pamiêtaj¹c
o zwiêkszonym ryzyku wyst¹pienia
dzia³añ niepo¿¹danych [21].
wanej (HbA
1c
) do 7 proc., zmniejszy-
³o czêstoœæ zawa³u serca o 16 proc.
w stosunku do osób leczonych kon-
wencjonalnie. Nie stwierdzono ró¿ni-
cy w czêstoœci zawa³u serca w zale¿-
noœci od sposobu leczenia (lekami do-
ustnymi lub insulin¹) [22].
W przypadku cukrzycy typu
1 udowodniono, ¿e intensywna in-
sulinoterapia, chocia¿ nie wp³ywa
na œmiertelnoœæ, stabilizuje prze-
bieg makroangiopatii [23]. Trudno-
œci terapeutyczne u chorych na cu-
krzycê i chorobê wieñcow¹ zale¿¹
nie tylko od stanu równowagi meta-
bolicznej, ale równie¿ od postaci kli-
nicznej choroby niedokrwiennej ser-
ca. W œwie¿ym zawale serca i niesta-
bilnej chorobie wieñcowej lekiem
z wyboru jest insulina (patrz wy¿ej).
W stabilnej d³awicy piersiowej mo¿-
na stosowaæ pochodne sulfonylo-
mocznika, przede wszystkim II i III
generacji. Wskazuje siê równie¿ na
przydatnoœæ inhibitorów alfa-gluko-
zydaz. Badanie UKPDS wykaza³o, ¿e
metformina zmniejsza ryzyko za-
wa³u serca. Przydatnoœæ tego leku,
zw³aszcza u chorych z ostrymi zespo-
³ami wieñcowymi (niestabilna d³awi-
ca piersiowa, zawa³ serca), jest jed-
nak ograniczona. Jak zaznaczono
wczeœniej, w œwie¿ym zawale serca
metformina, podobnie jak inne doust-
ne leki hipoglikemizuj¹ce, powinna
byæ zamieniona na insulinê [24].
Udowodniono, ¿e skutecznoœæ le-
czenia przeciwp³ytkowego w pre-
wencji wtórnej choroby wieñcowej
jest podobna, zarówno u chorych
na cukrzycê, jak i bez niej. Dlatego
wszyscy diabetycy z chorob¹ niedo-
krwienn¹ serca powinni otrzymywaæ
codziennie kwas acetylosalicylowy
(aspirynê). Aspiryna jest obecnie
równie¿ zalecana doros³ym chorym
na cukrzycê bez objawów choroby
wieñcowej (prewencja pierwotna),
chocia¿ nie ma ewidentnych danych
popieraj¹cych takie wskazanie. Uza-
sadnieniem jest czêste wystêpowanie
w cukrzycy zarówno dysfunkcji p³y-
tek, wspó³istnienie subklinicznych
postaci choroby niedokrwiennej ser-
ca – czêste wystêpowanie nietypo-
wych objawów, lub ca³kowity brak
bólów d³awicowych, co znacznie
utrudnia rozpoznanie oraz fakt, ¿e
niemal ka¿dy doros³y na cukrzycê
ma co najmniej jeden inny czynnik
ryzyka choroby wieñcowej. Pomimo
Modyfikacja czynników
ryzyka
Zalecenia prozdrowotnej modyfi-
kacji stylu ¿ycia u chorych na cu-
krzycê dotycz¹ zwalczania 3 podsta-
wowych czynników ryzyka choroby
wieñcowej. Obejmuj¹ one: skutecz-
n¹ kontrolê nadciœnienia têtnicze-
go, obni¿anie stê¿enia cholesterolu
w surowicy krwi oraz rezygnacjê
z palenia tytoniu.
W pierwotnej i wtórnej prewencji
choroby niedokrwiennej serca istot-
ne znaczenie na utrzymanie ciœnie-
nia têtniczego w zakresie wartoœci
prawid³owych (poni¿ej 140/90
mmHg). Badanie UKPDS [16] udo-
wodni³o, ¿e rygorystycznie prowa-
dzona kontrola wartoœci ciœnienia têt-
niczego by³a zwi¹zana ze znacz¹c¹
redukcj¹ ryzyka zgonu u diabetyków
i redukcj¹ powik³añ mikronaczynio-
wych, a tak¿e zmniejszeniem ryzyka
wyst¹pienia niewydolnoœci serca
i udaru mózgowego. Wykazano rów-
nie¿ tendencjê do zmniejszenia ryzy-
ka wyst¹pienia zawa³u serca (reduk-
cja o 21 proc.), ale bez znamiennoœci
statystycznej.
Zale¿noœæ wyst¹pienia choroby
wieñcowej u chorych na cukrzycê
wyraŸnie zale¿y od stê¿enia lipidów
(tab. 3.). Typowa dyslipidemia u cho-
rego na cukrzycê typu 2 obejmuje hi-
pertriglicerydemiê oraz obni¿one
stê¿enie frakcji HDL-cholesterolu
[17]. Na podstawie tych danych za-
projektowano badanie DAIS [18],
które wykaza³o skutecznoœæ fenofi-
bratu mikronizowanego (lek z grupy
fibratów) w redukowaniu progresji
zmian mia¿d¿ycowych, stwierdza-
nych w koronarografii u chorych na
cukrzycê typu 2 ze wspó³istniej¹c¹
chorob¹ wieñcow¹. Jednak analizy
podgrup chorych na cukrzycê z hiper-
cholesterolemi¹, bior¹cych udzia³
w wielkich badaniach oceniaj¹cych
skutecznoœæ statyn wykaza³y, ¿e dia-
betycy odnosz¹ korzyœæ z terapii
statynami porównywaln¹ z pacjen-
tami bez cukrzycy w prewencji
wtórnej choroby wieñcowej. Nato-
miast w wartoœciach bezwzglêdnych
chorzy z cukrzyc¹ korzystaj¹ wiêcej,
poniewa¿ maj¹ zazwyczaj wy¿szy
wskaŸnik wydarzeñ sercowo-naczy-
Farmakoterapia choroby
wieńcowej współistniejącej
z cukrzycą
Podstawowym dzia³aniem u cho-
rego na cukrzycê jest intensyfikacja
leczenia hipoglikemizuj¹cego, któ-
rego celem jest uzyskanie prawie-
normoglikemii. Intensywne leczenie
hipoglikemizuj¹ce, prowadz¹ce do
osi¹gniêcia wyznaczonego celu, mo-
¿e byæ prowadzone za pomoc¹ diety,
doustnych leków hipoglikemizuj¹cych
lub insuliny. Wykazano, ¿e instensyw-
ne leczenie, w wyniku którego uzy-
skano obni¿enie hemoglobiny gliko-
14
Przewodnik
Lekarza
[ Pobierz całość w formacie PDF ]